건강보험이 적용되는 심장판막 시술

이번에 새로 건강보험 급여로 등재된 치료는 클립을 이용한 경피적 경도관 승모판 재건술입니다. 승모판 폐쇄부전은 심장 안에서 문 역할을 하는 승모판이 완전히 닫히지 않아 혈액이 반대 방향으로 새는 질환으로, 상태가 악화하면 심부전으로 이어질 수 있습니다.

기존 판막성형술이나 판막치환술은 가슴을 열고 심장에 직접 접근하는 수술입니다. 반면 경피적 시술은 허벅지 혈관을 통해 가느다란 도관을 넣은 뒤 클립으로 승모판을 모아 잡아 혈액 역류를 줄이는 방식입니다. 개흉수술이 어렵거나 약물치료만으로 충분한 효과를 얻지 못한 환자에게 대안이 될 수 있습니다.

환자 부담은 얼마나 줄어드나

이 시술은 3,000만원이 넘는 고가 치료재료가 사용되고 시술 난도가 높아 그동안 비급여 비용 약 4,000만~5,000만원을 환자가 전액 부담해야 했습니다. 건강보험 적용 후 상급종합병원 기준 급여비용은 치료재료비를 포함해 약 2,830만원이며, 중증질환 산정특례로 본인부담률 5%가 적용되면 환자가 내는 금액은 약 140만원 수준입니다.

다만 140만원은 산정특례 5%가 적용되는 환자를 기준으로 한 금액입니다. 선별급여 대상은 본인부담률이 50% 또는 80%로 높아 실제 부담액이 크게 달라질 수 있으며, 입원 중 발생하는 검사비와 마취비, 병실료, 비급여 항목 등에 따라서도 최종 진료비가 달라질 수 있습니다.

질환 유형에 따라 달라지는 급여 기준

일차성 중증 승모판 폐쇄부전은 퇴행성 변화나 선천적 구조 이상 등으로 판막 자체에 문제가 생긴 경우입니다. 심장통합진료에서 수술이 불가능하다고 판단된 환자는 산정특례 본인부담률 5%가 적용되고, 수술 위험도가 높은 환자는 본인부담률 50%의 선별급여가 적용됩니다.

이차성 중증 승모판 폐쇄부전은 심근경색이나 심근병증 등으로 심장 기능이 떨어지면서 판막 역류가 발생한 경우입니다. 수술이 불가능하거나 위험도가 높고 심장통합팀 전원이 시술 필요성에 동의하면, 심실 기능장애에 따른 심실성 환자는 산정특례 5%, 좌심방 확장에 따른 심방성 환자는 선별급여 80%가 적용됩니다.

산정특례와 실손보험은 별도로 확인

산정특례는 중증질환으로 등록된 환자의 건강보험 급여 항목 본인부담률을 낮추는 제도입니다. 이번 시술에서 산정특례 대상에 해당하더라도 모든 입원비가 일괄적으로 5%가 되는 것은 아니며, 비급여 항목이나 특례 범위 밖의 비용은 별도로 부담할 수 있습니다.

실손보험 청구 가능 여부도 건강보험 적용과는 구분해야 합니다. 급여 본인부담금과 비급여 비용의 보장 범위는 가입 시기와 상품 약관, 면책사항에 따라 달라지므로 시술 전에 보험사에 필요한 서류와 보상 범위를 문의하는 것이 안전합니다. 진단서와 진료비 계산서, 세부내역서, 수술·시술 확인서 등이 요구될 수 있습니다.

이번 건강보험 적용으로 수술이 어려운 중증 승모판 폐쇄부전 환자의 치료비 부담은 크게 낮아질 전망입니다. 다만 환자 상태에 따라 본인부담률이 5%, 50%, 80%로 달라지는 만큼 시술명만 보고 비용을 예상하지 말고 심장통합진료 결과와 병원의 사전 비용 안내를 확인해야 합니다.